【診療報酬とは】仕組みや支払い方式をわかりやすく解説！

診療報酬とは

診療報酬とは、保険医療機関等が行う診療行為への対価として、公的医療保険から支払われる報酬を指します。厚生労働省の告示により、対象となる診療行為の範囲とその価格が定められており、診療報酬における1点の単価は10円として計算されます。

診療報酬は、医師等の人件費や技術料といった医療サービスに関する「診療報酬本体」と、医薬品や医療材料の価格に関する「薬価等」に分かれています。診療報酬本体は2年毎、薬価は市場価格を適時反映させるため毎年改定されます。

保険医療機関の場合、収益の大部分を診療報酬が占めるため、経営への影響は大きいとされています。

診療報酬の主な仕組み

診療報酬は、まず患者である被保険者が加入している医療保険制度の保険者に、保険料を毎月支払うことから始まります。保険料を支払った被保険者（患者）は、医療保険制度に加入することができ、保険医療機関のサービスを現物給付として受けることができます。

患者に対して診療を提供した保険医療機関は、行なった診療行為に基づき患者に費用を請求します。ただし、患者に請求される費用については、全額ではなく1割〜3割の一部負担金のみです。残りの費用については、保険医療機関から請求明細書（レセプト）を通じて審査支払機関に対して請求されます。

審査支払機関は、レセプトの審査を行なった上で、保険者へ診療報酬を請求し、保険者から支払われた診療報酬を保険医療機関へ支払います。

審査支払機関の役割

審査支払機関は、保険医療機関から請求されるレセプトが正しいか審査したうえで、保険者などへ請求し、保険者から支払われた医療費を保険医療機関へ支払う役割を担っています。

審査支払機関の審査でレセプトが差し戻された場合には、保険医療機関はレセプトの再提出が必要となります。請求額が減額された場合には、保険医療機関は再審査を請求し、異議申し立てを行うことができる仕組みになっています。

診療報酬の支払い方式

診療報酬の支払方式には、「出来高払い方式」と「包括払い方式」の2つがあります。

出来高払い方式は、診療で行った検査・注射・手術などの医療行為に応じて報酬が決まる仕組みです。
出来高払い方式では、検査や注射など医療行為ごとに細かく点数が設定されており、治療や診療で発生した内容を合算して診療報酬を算定するのが特徴です。

一方、包括払い方式では、国が定めた診断と処置の組み合わせに基づいて定額の報酬が支払われます。日本では急性期病院を中心とした大学病院や大規模な病院で包括払い方式が採用されていることが多いです。
包括払い方式でも、手術やリハビリテーションなどは別途出来高払いとして算定されることがあります。